Sławno, dnia ..........................................................

Starosta Sławieński

Wniosek

Proszę o dokonanie wpisu do rejestru Pracodawców zatrudniających osoby niepełnosprawne na terenie Powiatu Sławieńskiego.

Nazwa pracodawcy....................................................................................................................................

Adres pracodawcy.......................................................................................................................................

e-mail..........................................................................................................................................................

Nr tel./fax ...................................................................................................................................................

Data rozpoczęcia działalności.....................................................................................................................

Zakres działalności.....................................................................................................................................

Liczba osób zatrudnionych ogółem w przeliczeniu na pełny etat- stan na 31.12.2007..............................

Liczba osób niepełnosprawnych zatrudnionych w przeliczeniu na pełny etat- stan na 31.12.2007 r. ....................................................................................................................................................................

w tym :

Liczba osób chorych psychicznie zatrudnionych w przeliczeniu na pełny etat - stan na 31. 12. 2007 r. …………...................................................................................................................................................

Liczba osób upośledzonych umysłowo zatrudnionych w przeliczeniu na pełny etat - stan na 31.12. 2007 r. …...................................................................................................................................................

Liczba osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności orzeczonym ze względu na schorzenie narządu wzroku w przeliczeniu na pełny etat - stan na 31. 12. 2007 r. …………………………………. …………....................................................................................................................................................

Liczba osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności orzeczonym ze względu na schorzenie narządu wzroku w przeliczeniu na pełny etat - stan na 31.12.2007 r. ……………………………… …….……...................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz 926 z późn. zm.) na potrzeby realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).